医疗保障专责小组近期工作汇报

医疗保障专责小组近期工作汇报

为更好打赢我区脱贫攻坚战，在区委区政府和区扶贫开发领导小组的正确领导下，我区基本医疗保障战役工作取得了阶段性进展，现将近期相关工作情况汇报如下：

一、 重点工作进展情况

（一）“198”政策落实，切实降低贫困人口就医负担。

截止2020年4月21日，全区建档立卡贫困户中符合参保条件的应参保人口(0000)人,其中参加当年基本医疗保险(含大病保险或同类型保险)的(0000)人，参加当年城乡居民基本医疗保险的建档立卡贫困人员达到100%,享受参保费用(个人缴费部分)财政补贴政策(4000)人。

建档立卡贫困患病人口在县域内定点医疗机构住院或按规定转诊的住院医疗费用，通过政府兜底机制个人实际报销比例达到均达到要求（14、15年退出户；16年、17年脱贫户实行差异化兜底报销比例80%）。截止2020年4月21日，建档立卡贫困人口累计住院(2358)人次，总医疗费用(1317.031888)万元，报销医疗费用(1222.583133)万元(其中：统筹基金支出(954.321636)万元、统筹基金二次支出（51.404219）万元、大病医疗基金支出(61.355391)万元、医疗救助基金支出(120.521553)万元、财政兜底基金支出(34.980334)万元、医疗兜底手工补差(0)万元)，住院报销达到90%。

建档立卡贫困人口持门诊特殊慢性病卡，按规定在县域内或异地定点医疗机构就医的门诊医疗费用，通过政府兜底机制个人实际报销比例达到要求（14、15年退出户；16、17年脱贫户实行差异化兜底报销比例70%）。截止2020年4月21日，区建档立卡贫困人口门诊特殊慢性患者(3603)人次，总医疗费用(115.237626)万元，报销医疗费用(104.863856)万元(其中：统筹基金支出(79.114957)万元、大病医疗基金支出(2.620862)万元、统筹基金二次支出（2.659704）万元、医疗救助基金支出(15.123115)万元、财政兜底基金支出(5.345218)万元、医疗兜底手工补差(0)万元)。

（二）在定点医院设立综合服务窗口，实现全区范围内各项医疗保障政策的“一站式”信息交换和即时结算。根据自治区医保局的统一部署，加快社会保险“一门式”经办管理信息系统安装使用。安排经办人员到自治区医保局医保局参加业务培训，区医保局对定点医疗机构经办人员进行培训，从2019年6月14日起正式启用广西社会保险“一门式”经办管理信息系统。

我区各医疗卫生机构已全部实行“一站式”即时结算服务，城乡居民基本医保、城乡居民大病保险、医疗救助、医疗兜底保障和医疗机构的信息系统互联互通、信息共享，建档立卡贫困人员在定点医疗机构住院的，仅支付不高于个人负担医疗费用的10%，门诊特殊慢性病的，仅支付不高于个人负担医疗费用的20%，其余费用由医保经办机构及商业保险公司与定点医疗机构结算。如在县域外定点医疗机构无法直接结算的，由个人持相关票据向区医疗保险经办机构进行核报，保险公司负责支付医疗兜底保障费用，按“一站式”直接结算。

（三）全面实施区镇村医疗卫生机构一体化管理，构建三级联动的医疗服务和健康管理平台开展家庭医生签约服务。目前，我区共辖11个乡镇、12个乡镇卫生院（中心卫生院），根据区扶贫办提供国扶系统数据显示，截止2020年4月7日，我区总贫困人口42288人，根据广西全民健康信息平台（人口健康信息业务应电子平台）显示，截止4月21日我区常住符合签约条件建档立卡贫困人口已签约42236人，签约率99.88%。并按照公共卫生要求定期进行随访。优先为妇幼、老人、残疾人等重点人群开展健康服务和慢性病综合防治。

（四）29种门诊特殊慢性病卡办理进展情况。制定和印发《关于开展建档立卡贫困人口门诊特殊慢性病鉴定发证工作的通知》（）、关于开展区建档立卡贫困人口门诊29种特殊慢性病集中认定的通知、关于第二次开展贫困人口门诊29种特殊慢性病卡办理工作的通知、关于第四次开展贫困人口门诊29种特殊慢性病卡办理工作的通知等四份文件，先后4次组织区人民医院及市精神病医院多名专家深入到各镇开展慢性病集中认定，对确诊的患者当场发放慢性病证并及时录入医保系统，确保先享受待遇后备案制度落到实处。根据各镇上报数据显示，截止2020年4月21日全区疑似患门诊特殊慢性病5965人，符合办理条件5556人，已办卡5556人。

（五）基层医疗卫生服务能力情况

1、县级医疗机构建设。将区中医医院列入基层医疗卫生机构服务能力建设行动计划，目前正在建设。

2、卫生院建设标准化建设情况。全区共有卫生院12所，目前业务用房面积达标12所，已全部达到标准化建设标准。

3、村卫生室标准化建设情况。全区每个行政村设置1所政府办村卫生室，共建设成178所，已全部符合标准化建设要求。每个村卫生室都配备有一个具有乡村医生资格以上的村医。辖区村卫生室均实现医保结算。

二、存在主要问题

（一）医疗救助工作开展不畅。机构改革后，医疗救助工作衔接不畅，目前贫困人口的医疗救助工作尚未开展。

（二）贫困人口慢性病情况改变，检查办证有延后。慢病属于进展性疾病，原来摸排检查不没达到29种慢性疾病办理标准的患者，病情改变达到办理标准未能及时办理。

三、下一步工作打算

（一）全面做到“应办尽办”。建立贫困人口慢性病办证情况长期排查机制，对于贫困人口疑似慢性病未办证人员，由当地乡镇政府组织乡镇卫生院、村两委干部、驻村工作队员及村医加强跟踪随访和健康管理，督促及时就医、确诊，及时申请办证；对于疑似精神障碍、癫痫患者，由各乡镇政府组织到专科医院检查确诊。对于未达到发证标准或不属医保慢性病病种范围的，统一报送至区医保局，医保局加强与扶贫部门沟通，确保部门数据一致，各有关部门（扶贫工作队、帮扶联系人、签约医生等）要统一口径，共同做好解释说明工作。医保部门继续加强与民政局和保险公司的业务协调沟通联系，确保贫困人员按政策规定结算报销，重视机构改革后职能移交的相关工作，积极推进各项工作开展。

（二）全面做到“应签尽签”继续抓好家庭医生签约服务，全面落实家庭医疗的职责。真实做到“签约ᅳ人、履约一人”，做到应签尽签。加大健康扶贫宣传力度，提高群众对健康扶贫政策的认识。

（三）全面实施“先诊疗后付费”政策。加大对县域内定点医疗机构“先诊疗后付费”及“一站式”结算机制落实情况和收取住院押金检查力度，严格要求各医疗机构按照区卫计局等四部门联合印发的《关于印发区农村住院患者区域内先诊疗后付费工作实施方案的通知》（钦北卫计报﹝2017﹞38号）文件精神执行，并加大健康扶贫宣传力度，提高群众对健康扶贫政策的认识。加强与区扶贫办信息对接，要求各定点医疗机构对每个申请住院患者身份进行逐一排查，确保每位贫困住院患者均能享受“先诊疗后付费”和“一站式”结算服务。

小组医疗保障专责小组

2020年4月23日